本局第一大隊精進作為~從「增加內科OHCA案件急救藥物施打率」面向提升OHCA存活率

文/第一大隊 護理師 林珊宇
一、前言
       據研究結果顯示，欲提升到院前心肺功能停止(OHCA)存活率的努力方向，應從生命之鏈的改善著手。所謂的生命之鏈包含了儘速辨識心臟停止與盡早求救、及早CPR施行、儘早施行去顫電擊、及早進行高級心臟救命術，以及提供整合性復甦照護。研究結果亦顯示:現場人員注射急救藥物予否更為患者恢復自發性心率的關鍵因子，如何藉由「增加急救藥物施打率」面向著手改善本大隊OHCA存活率，並進而提升本局整體OHCA存活情形，乃為本大隊努力之目標。
       本案乃透過救護影像稽核，利用「近乎於親自參與」現場救護方式，藉以發現救護人員於現場端實際施打急救藥物情形及需進行改善之處，以期可直接提升OHCA患者急救藥物施打率，並持續性、全面性維護本大隊救護品質及OHCA存活率之提升。
二、增加本大隊「內科OHCA案件急救藥物施打率」之執行方式
        計本大隊107年1月至12月止，OHCA案件共292件，其中內科案件267件、TP出勤225件、有施打急救藥物138件、內科且有TP出勤OHCA案件之給藥率為61%。內科OHCA案件2小時存活率42.7%、24小時存活率30%，內科OHCA案件康復出院率則為12%。為確認「OHCA案件急救藥物施打率」影響本大隊OHCA案件存活情形，特從下列面向著手，以期達到急救藥物施打率之提升:
(一)統一律定OHCA案件施打急救藥物規範
        因外科OHCA須執行之多項固定術、救護技術多且繁瑣，另影響外科OHCA案件存活之不可控因素多(如:大動脈止血困難、頭顱破裂等)，且考量本大隊轄區離醫院近之特性。因此本大隊特律定「排除外科OHCA案件」及特殊情況之內科案件(如:家屬拒絕或明顯死亡等)，針對所有的內科OHCA且有送醫之案件皆須執行靜脈注射急救藥物。
(二)影像稽核
       針對上述OHCA案件保存之影像，除大隊不定時稽核外，另固定由大隊護理師及資深TP組成品管小組，每週完成抽查所有送醫之內科OHCA案件，並於稽核過程發現違失者，提出作為各分隊勤教或訓練時檢討策進，藉以即時發現並更正救護「過程面」影響藥物施打率之潛在問題。
(三)逐案檢討未施打急救藥物案件原因
       每週週報逐案檢討未施打急救藥物案件之原因，使大隊及分隊主管持續瞭解並掌握同仁對OHCA救護實際執勤情形及窒礙難行處，以利對症下藥安排妥適之情境訓練項目。
三、實施結果與分析
       為提升內科OHCA案件給藥率，本大隊採以「滾動式」方法檢視、稽核案件，並每週隨時修正稽核時所見缺失，期能確實發現影響給藥率之潛在問題。
(一)實施結果  
內科且有TP出勤之OHCA案件急救藥物施打率及存活率變化如表一。
1.實施初期(1080101~0825):本階段OHCA總案件數為165件、內科案件數為144件、內科OHCA案件TP出勤率78%，內科且有TP出勤OHCA案件之給藥率乃為55%。另內科OHCA案件2小時存活率、24小時存活率及內科OHCA案件康復出院率則分別為46%、35%及15%。
2.實施現階段 (1080826~1108):本階段嚴格規範前揭措施後(於大隊週報逐案檢討)，本大隊於內科且有TP出勤之OHCA案件急救藥物給藥率及OHCA存活率情形如後。OHCA總案件數計54件、內科案件數49件、內科OHCA案件TP出勤率86%、內科且有TP出勤OHCA案件之給藥率達76%，且內科OHCA案件2小時存活率、24小時存活率及內科OHCA案件康復出院率則分別為51.02%、34.69%及6.12%。
(二)結果分析:
1.本大隊內科OHCA案件給藥率明顯提升至76%，分別高出107年給藥率15%及「實施初期」給藥率21%:
       與107年比較，於「實施初期」雖陸續於大隊每月醫療指導醫師月例會宣達急救藥物給予對OHCA患者之存活重要性，惟並未針對急救藥物施打情況加以硬性規範，且承前所述，該階段內科OHCA案件TP出勤率亦較107年下降約6%，推斷疑為「實施初期」給藥率下降之原因。為確實提升該案類給藥率，因此自8月26日起(實施現階段)除重申本大隊相關規範，並針對未符規範案件於每週週報逐案檢討後，本大隊內科OHCA案件給藥率明顯提升至76%，分別高出107年給藥率15%及「實施初期」給藥率21%。
2.影響本大隊「內科OHCA案件TP出勤率」高低的關鍵，取決於「一般分隊TP出勤比例(含MER支援) :
       經檢視前揭三個時段區間，內科OHCA案件且「專救隊TP出勤比例」皆為100%。惟比較「107年度」、「實施初期」及「實施現階段」三階段之非專救隊內科OHCA案件TP出勤率情比例，內科OHCA且由「一般分隊TP出勤」案件比例則分別為54.26%、45.61%及50%，可看出一般分隊TP出勤情況於「實施初期」明顯較其他兩個區間比例約低4.39~8.65%。
       由此可見，影響本大隊「內科OHCA案件TP出勤率」高低的關鍵，取決於「一般分隊TP出勤比例(含MER支援)」。 
3.本大隊內科OHCA案件給藥率及TP出勤率之提升直接與患者2小時存活率呈正相關:
       為提升本大隊OHCA存活率，並考量在可迅速執行及符合最大經濟效益的前提下，除在「實施初期」統一律定OHCA案件施打急救藥物規範外;亦同步從落實「使用自動心肺復甦機」及「完整徒手CPR操作」面向執行「108年第一大隊提升OHCA存活率自主訓練計畫」，期能持續性、全面性提升本大隊OHCA案件救護品質。  
       示於「實施初期」內科OHCA案件TP給藥率為下降，且內科OHCA案件2小時存活率卻較107增加3.3%、24小時存活率增加5%及內科OHCA案件康復出院率增加3%。雖數字表現似「給藥率」影響OHCA存活情形並不顯著。惟本大隊對於前述高品質CPR強化作為要求，是否因此致存活率增加，暫不探討。然而，「內科OHCA案件給藥率及TP出勤率之提升，是否直接與患者2小時存活率呈正相關」?為尋求更貼近事實的答案，在嚴格落實給藥率提升措施後的「實施現階段」，其結果更有待觀察。
       審視「實施現階段」，在內科OHCA案件TP出勤率、給藥率皆較「實施初期」提升8%及21%情況下，內科OHCA案件2小時存活率確實提升5.02%。惟於內科OHCA案件24小時存活率及康復出院率則無明提升。
由此可見，本大隊內科OHCA案件給藥率及TP出勤率之提升直接與患者2小時存活率呈正相關，而24小時存活率及康復出院率無明顯提升，推估與到院後院端處置作為有關。
四、檢討與改善措施
       根據OHCA救護影像稽核與定期、逐案檢討結果，分別針對影響本大隊OHCA救護給藥率因素，一一介入改善措施如下:
(一)提升靜脈點滴技術及CPR救護技術訓練
根據影像稽核結果，影響給藥率重大因子之一乃「靜脈點滴注射成功與否」。因此本大隊除統一律定於每月第一週週三或週六19:00-21:00分隊救護常訓時間針對「OHCA救護模擬情境」及「自動心肺復甦機操作」訓練外，更利用該訓練時間針對「靜脈點滴注射技術」之提升加強訓練，以期靜脈注射給藥率及胸壓分率(CCF)提升，進而提升OHCA存活率。
(二)增加OHCA案件TP出勤人力
TP出勤人力直接影響救護案件給藥率(僅為TP才可施作之項目)，且由統計結果顯示本大隊「內科OHCA案件TP出勤率」高低的關鍵，取決於「一般分隊TP出勤比例(含MER支援)」，因此本大隊由下列兩大面向著手希冀提高OHCA案件TP出勤人力:
1.一般分隊:倘排班情況允許下，仍以前述原則出勤。但考量一般分隊TP人力不足因素，為因應無TP人力情況下仍宜提高TP出勤率，故於教育訓練時，特教育同仁：如現場確認為OHCA案件時，應主動向勤指中心請求MER分隊支援，藉以增加現場TP人力，以期間接提高藥物施打率。
2.專救隊:遇OHCA案件即主動派遣第三人(TP)出勤，使現場有充足人力執行BLS基本救命術，以利TP人員有充足時間準備，即時執行給藥、插管等ALS高級救命術等救護技術。
(三)購置練習用注射假手臂
目前各分隊並未配置注射假手臂，且列大隊財產者亦僅2具供分隊輪流借調練習用，建議在經費允許情況下增購並利用注射假手臂於平時練習、考核。
 
五、結語
       心肺復甦急救患者癒後的研究現在受到更多的重視，如何從生命之鏈各面向著手以提升患者存活率，即為緊急救護管理最重要議題之一。除了購置專業器材外，精進救護技術及維護救護品質以謀取患者生命安全的最大保障，更為大家共同努力的最高目標。